看護師のインシデント事例!師⻑への報告の仕⽅とは?
2022/10/03
2022/10/01
医療現場に務める看護師は、患者さんの命を預かっている存在です。医療事故を引き起すと、患者さんの命に⼤きな危険を及ぼす可能性があります。
看護師としてインシデントレポート作成は、重⼤な事故を未然に防ぐための重要な責務です。ミスや事故の表⾯的な事象だけでなく、何故それが発⽣したのかなどを元に作成します。
⼤事に⾄らない為に、そもそものインシデントの原因や、師⻑への報告の仕⽅などを徹底解説します。
看護師としてインシデントレポート作成は、重⼤な事故を未然に防ぐための重要な責務です。ミスや事故の表⾯的な事象だけでなく、何故それが発⽣したのかなどを元に作成します。
⼤事に⾄らない為に、そもそものインシデントの原因や、師⻑への報告の仕⽅などを徹底解説します。
5つのインシデントを引き起こす原因とは?
医療機関で発⽣するインシデントには、様々な種類があります。厚⽣労働省が平成13年〜14年に⾏った調査において報告された代表的な事例としては、以下が挙げられています。
・与薬(点滴・注射)に関する事例50件(13.5%)
・転倒・転落に関する事例37件(10.0%)
・チューブ・カテーテル類に関する事例33件(8.9%)
・与薬(内服・外⽤)に関する事例30件(8.1%)
・処⽅に関する事例22件(5.9%)
・調剤に関する事例18件(4.9%)
また、インシデントが発⽣する原因にも、様々なものがあります。ここからは、主な原因を5つご紹介します。
<1. 経験不⾜や知識不⾜で業務に対応できない>
インシデントの中でも多いのが、経験不⾜や知識不⾜によって業務内容に対応できないという問題です。病院や医療の制度やルールなどに対する理解が不⾜している可能性もあります。こういった「不⾜」によって、インシデントは発⽣します。
<2. マニュアルや⼿順を守らない>
マニュアルや⼿順などのルールを守らないことで引き起こされるインシデントもあります。やらなければならないことをやらなかった場合、やらなくていいことをやった場合は、⼤きな問題に繋がるでしょう。
ちなみに、やるべきことを理解しているのに、ルールを守らなかった場合が当てはまります。
<3. 新⼈でもベテランでも起こる不注意>
知識や技術などがあり、⼿順をしっかり守っているのに引き起こされるインシデントは、不注意が原因になっています。不注意が原因のインシデントは、新⼈看護師でもベテラン看護師でも起こり得るでしょう。
<4. コミュニケーションエラー>
スタッフ間の連携不⾜や、医師との指⽰内容の伝達ミスにより発⽣しているケースが多いようです。
【コミュニケーションエラーのもと】
・他の看護師や医師などと連携が図れていない
・業務が忙しい時に、他のスタッフに依頼できずひとりで抱えてしまう
・そもそも報告・連絡・相談をおこなえていない
・同僚の看護師と患者のケアに必要な情報交換ができていない
上記4点がコミュニケーションエラーによるインシデントに繋がりやすい原因です。
<5. 勘違いや錯覚によるミス>
指⽰書を読み間違うなど、勘違いや錯覚によりインシデントが発⽣する場合があります。
数字、アルファベットなどを勘違いして認識する、ありもしない出来事を「ある」と錯覚する、思い込むなどが考えられます。
・与薬(点滴・注射)に関する事例50件(13.5%)
・転倒・転落に関する事例37件(10.0%)
・チューブ・カテーテル類に関する事例33件(8.9%)
・与薬(内服・外⽤)に関する事例30件(8.1%)
・処⽅に関する事例22件(5.9%)
・調剤に関する事例18件(4.9%)
また、インシデントが発⽣する原因にも、様々なものがあります。ここからは、主な原因を5つご紹介します。
<1. 経験不⾜や知識不⾜で業務に対応できない>
インシデントの中でも多いのが、経験不⾜や知識不⾜によって業務内容に対応できないという問題です。病院や医療の制度やルールなどに対する理解が不⾜している可能性もあります。こういった「不⾜」によって、インシデントは発⽣します。
<2. マニュアルや⼿順を守らない>
マニュアルや⼿順などのルールを守らないことで引き起こされるインシデントもあります。やらなければならないことをやらなかった場合、やらなくていいことをやった場合は、⼤きな問題に繋がるでしょう。
ちなみに、やるべきことを理解しているのに、ルールを守らなかった場合が当てはまります。
<3. 新⼈でもベテランでも起こる不注意>
知識や技術などがあり、⼿順をしっかり守っているのに引き起こされるインシデントは、不注意が原因になっています。不注意が原因のインシデントは、新⼈看護師でもベテラン看護師でも起こり得るでしょう。
<4. コミュニケーションエラー>
スタッフ間の連携不⾜や、医師との指⽰内容の伝達ミスにより発⽣しているケースが多いようです。
【コミュニケーションエラーのもと】
・他の看護師や医師などと連携が図れていない
・業務が忙しい時に、他のスタッフに依頼できずひとりで抱えてしまう
・そもそも報告・連絡・相談をおこなえていない
・同僚の看護師と患者のケアに必要な情報交換ができていない
上記4点がコミュニケーションエラーによるインシデントに繋がりやすい原因です。
<5. 勘違いや錯覚によるミス>
指⽰書を読み間違うなど、勘違いや錯覚によりインシデントが発⽣する場合があります。
数字、アルファベットなどを勘違いして認識する、ありもしない出来事を「ある」と錯覚する、思い込むなどが考えられます。
インシデントを減らす3つの⽅法「知識・確認・注意」
インシデントを減らすには、とにかくミスをしないことが重要です。そこで、3つのインシデントを減らす⽅法をご紹介します。
<1. 声出しや2者チェックで徹底した確認をする>
声出し確認や、2者が⼀緒になって確認をする⽅法により、チェックがより正確になります。声出しをすれば、周りの⼈に聞こえるためミスに気付いてもらうことも可能です。
指差し確認など、看護師同⼠が連携をして確認業務をしっかりと⾏います。
<2. 医療や投薬の知識を⾼めてミスを防ぐ>
医療や投薬についてしっかりとした知識があれば、間違った投薬⽅法、分量などに気付くことができます。医師が処⽅したものが間違っている可能性もあり、それを発⾒することも可能です。
<3. 疲れを溜めてミスしないよう休憩をとる>
疲れが溜まると、集中⼒や思考能⼒が低下するので、ミスが発⽣しやすくなります。疲れたと感じた場合には、無理をせずにしっかりと休憩ができるようにしましょう。
また、困った時には同僚だけではなく、師⻑に相談すると良いです。
<1. 声出しや2者チェックで徹底した確認をする>
声出し確認や、2者が⼀緒になって確認をする⽅法により、チェックがより正確になります。声出しをすれば、周りの⼈に聞こえるためミスに気付いてもらうことも可能です。
指差し確認など、看護師同⼠が連携をして確認業務をしっかりと⾏います。
<2. 医療や投薬の知識を⾼めてミスを防ぐ>
医療や投薬についてしっかりとした知識があれば、間違った投薬⽅法、分量などに気付くことができます。医師が処⽅したものが間違っている可能性もあり、それを発⾒することも可能です。
<3. 疲れを溜めてミスしないよう休憩をとる>
疲れが溜まると、集中⼒や思考能⼒が低下するので、ミスが発⽣しやすくなります。疲れたと感じた場合には、無理をせずにしっかりと休憩ができるようにしましょう。
また、困った時には同僚だけではなく、師⻑に相談すると良いです。
インシデントが発⽣したら師⻑にレポートで報告する
実際にインシデントが発⽣したら、レポートを書いて提出することが必須となります。ミスの⼤⼩に関係なく、必ず⾃分のミスを報告してください。
事業所によって報告書の書き⽅は異なりますが、再発を防ぐためにもしっかりと報告を⾏いましょう。
<インシデントレポートに書くべき5つの重要事項>
インシデントの報告書には、5つの重要事項を記⼊しましょう。
1.インシデントが発⽣した⽇時
2.インシデントが発⽣した場所
3.インシデントの内容の詳細
4.患者さんの⽣命危険度
5.患者さんの信頼度
これらの他に、詳細などを記載することがあります。簡潔に伝えるべきことを的確に記⼊しましょう。
インシデントが発⽣したときの「状況」と発⽣してからの「対応」、そして原因とその後の防⽌策を報告書に盛り込めるようにしましょう。
事業所によって報告書の書き⽅は異なりますが、再発を防ぐためにもしっかりと報告を⾏いましょう。
<インシデントレポートに書くべき5つの重要事項>
インシデントの報告書には、5つの重要事項を記⼊しましょう。
1.インシデントが発⽣した⽇時
2.インシデントが発⽣した場所
3.インシデントの内容の詳細
4.患者さんの⽣命危険度
5.患者さんの信頼度
これらの他に、詳細などを記載することがあります。簡潔に伝えるべきことを的確に記⼊しましょう。
インシデントが発⽣したときの「状況」と発⽣してからの「対応」、そして原因とその後の防⽌策を報告書に盛り込めるようにしましょう。
まとめ
インシデントを発⽣させないためにも、ミスをしないように注意することは、とても重要です。しかし、スタッフ間の連携や医師との指⽰内容の伝達など、どのインシデントにもコミュニケーションエラーが隠れていることが多いようです。
⼤きな事故に繋がらないように、他の看護師や医師などと連携が図れるようにしましょう。インシデントレポートは「反省⽂」ではなく、再発防⽌のための資料として活⽤されます。
インシデントが発⽣したら、隠すことなく師⻑へ報告して、再発防⽌に努めましょう。不安なことがあれば、すぐに先輩や師⻑などに相談することが大切です。
⼤きな事故に繋がらないように、他の看護師や医師などと連携が図れるようにしましょう。インシデントレポートは「反省⽂」ではなく、再発防⽌のための資料として活⽤されます。
インシデントが発⽣したら、隠すことなく師⻑へ報告して、再発防⽌に努めましょう。不安なことがあれば、すぐに先輩や師⻑などに相談することが大切です。
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